本記事は社会保険労務士が在籍する編集部が、健康保険法・雇用保険法に基づき作成しています。最新情報は必ず協会けんぽ・ハローワークでご確認ください。
「傷病手当金を申請したのにもらえなかった」「自分はもらえないケースに該当するのでは…」と不安を抱えていませんか。
傷病手当金は病気やケガで働けなくなった際に生活を守る重要な公的制度です。しかし申請すれば誰でも自動的に受給できるわけではなく、明確な支給条件と、対象外となる様々なケースが存在します。
この記事では、傷病手当金がもらえない代表的なケースを13項目・原因別に徹底解説します。「適応障害」「うつ」「パート」「退職後」「同じ病気での2回目」「がん」「交通事故」など、よく検索される状況別の注意点もあわせて解説しています。退職給付金制度の申請を検討している方も、ご自身の状況と照らし合わせながら確認してください。
⚠️ 「もらえると思ったのにもらえなかった」方が続出しています
まず自分が対象かどうかを無料で確認しましょう
傷病手当金＋失業手当の正しい申請で
受給総額が最大200万円以上になるケースも。
不支給になる前に、専門家に相談するのが確実です。
社労士監修・実績1,000件以上・全額返金保証あり
※退職後の手続きのため会社にバレる心配はありません
傷病手当金がもらえないと悩む前に｜まず4つの支給条件を確認
「もらえないケース」を考える前に、まず大前提となる4つの支給条件を正しく理解しておきましょう。すべての条件を同時に満たして初めて、傷病手当金は支給されます。
- 傷病手当金の支給条件：全国健康保険協会（協会けんぽ）｜傷病手当金について
条件①：業務外の事由による病気やケガであること
傷病手当金の対象は仕事とは無関係な（業務外の）病気やケガに限られます。休日のスポーツによる骨折や、私生活でのうつ病発症などが該当します。仕事中・通勤中の病気やケガは「労働災害（労災）」にあたり、労災保険の「休業（補償）給付」が適用されます。制度を間違えると双方を受給できなくなるリスクがあるため注意が必要です。
条件②：労務不能であること（医師の証明が必須）
「労務不能」とは療養のため、これまで従事していた仕事ができない状態を指します。自己申告だけでは不十分で、医師が申請書の意見書欄に「労務不能」と記入することが必要です。この医師意見が審査において最も重視されます。
条件③：連続3日間を含み4日以上休業していること（待期期間）
支給を受けるには連続した3日間の休業（待期期間）を完成させることが必要です。土日祝・有給休暇の日も含まれます。4日目以降の休業日が支給対象となります。
| 休み始め | 待期1日目 | 待期2日目 | 待期3日目 | 支給対象開始 |
|---|---|---|---|---|
| 例①月曜から | 月 | 火 | 水 | 木曜〜 |
| 例②金曜から | 金 | 土 | 日 | 月曜〜 |
条件④：休業期間中に給与の支払いがないこと
休んだ日に給与が支払われていると傷病手当金は支給されません。ただし支払われた給与が傷病手当金の日額より少ない場合は差額が支給されます。有給休暇を取得した日は給与全額が支払われるため対象外です。
傷病手当金がもらえない・不支給になる13のケース【原因別】
4つの支給条件を満たしていても、様々な理由でもらえないケースがあります。代表的な13のケースを4分類に分けて解説します。退職給付金制度の申請を検討している方も含め、申請前に必ずご自身の状況と照らし合わせてください。
【分類①】基本的な支給条件を満たしていないケース
ケース1：業務上・通勤中の病気やケガ（労災保険の対象）
仕事が原因の病気やケガ（業務上災害・通勤災害）は健康保険の傷病手当金ではなく、労災保険の「休業（補償）給付」の対象です。「上司のパワハラでうつ病になった」「通勤中に転倒した」などのケースは、労働基準監督署に労災申請を行う必要があります。どちらの制度に該当するか不明な場合は、社労士や会社担当者に確認しましょう。
- 労災保険の休業補償給付：厚生労働省｜労働者災害補償保険（労災保険）について
ケース2：医師が「労務不能」と認めない
自分では働けないと感じていても、医師が「労務不能ではない」と判断し意見書を書いてくれない場合は不支給となります。症状が軽微であったり、短時間勤務や軽作業なら可能と判断されたりする場合に起こりやすいパターンです。労務不能の判断は客観的な医学的所見に基づくため、自己判断での申請は禁物です。
ケース3：待期期間3日間が完成していない
休みが断続的になると、いつまでたっても支給が始まりません。2日休んで1日出勤すると待期はリセットされます。体調が悪い時は無理に出勤せず、連続して休むことが重要です。
| NG例：待期が完成しないパターン |
|---|
| 月曜（休み）→ 火曜（休み）→ 水曜（出勤） → 木曜（休み） 水曜に出勤したことで待期がリセット。木曜から再び1日目としてカウントし直しになります。 |
ケース4：休んだ日に給与が支払われている
有給休暇を取得した日は給与が全額支払われるため傷病手当金の対象外です。生活保障という制度の趣旨から二重補償は行われません。ただし、支払われた給与の日額が傷病手当金の日額より少ない場合は差額が支給されます。
【分類②】他の社会保険給付を受給しているケース
ケース5：出産手当金を受給している
同一期間に傷病手当金と出産手当金の両方の条件を満たした場合、原則として出産手当金が優先されます。出産手当金の額が傷病手当金より少ない場合のみ、差額分が支給されます。
ケース6：障害厚生年金・障害手当金を受給している
同一の傷病を原因として障害厚生年金や障害手当金を受給している場合、原則として傷病手当金は支給されません。ただし年金額（÷360）が傷病手当金の日額を下回れば差額が支給されます。
ケース7：老齢退職年金を受給している
退職後の継続給付を受けながら老齢退職年金も受給している場合、老齢退職年金が優先され、傷病手当金は支給停止となります（年金額÷360が傷病手当金日額を下回る場合は差額支給）。
ケース8：労災保険の休業補償給付を受けている
業務上のケガで労災保険の休業補償給付を受けている場合、同期間に私傷病の傷病手当金は支給されません。2つの給付を同時に受けることはできません。
【分類③】健康保険の加入状況・資格に関するケース
ケース9：国民健康保険の加入者である
傷病手当金は会社員・公務員などが加入する「被用者保険（協会けんぽ・組合健保）」の制度です。自営業者・フリーランス・扶養内パートなどが加入する国民健康保険には原則として傷病手当金がありません（一部自治体・国保組合の独自制度を除く）。給与明細に「健康保険料」の天引きがあれば、被用者保険加入の証拠です。
ケース10：退職後の継続給付の条件を満たしていない
退職後も傷病手当金を受け続けるには、以下2つの条件を両方満たす必要があります。
- 退職日までに健康保険の被保険者期間が継続して1年以上あること
- 退職日時点で傷病手当金を受給中、または受給できる状態（待期完成済みで休業中）であること
特に多いのが「退職日に出勤してしまった」ために条件②を失うケースです。引継ぎや挨拶のためでも、退職日の出勤は継続給付の権利を喪失させます。
- 資格喪失後の継続給付：協会けんぽ｜退職後の傷病手当金（資格喪失後の継続給付）について
ケース11：任意継続被保険者になった後に発症した
退職後に健康保険を「任意継続」した場合、任意継続加入後に新たに発症した病気やケガに対する傷病手当金は支給されません。ただし退職前からの傷病で継続給付の条件を満たしている場合は、任意継続中でも受給可能です。
【分類④】申請手続き・書類の不備によるケース
ケース12：申請書類に不備・虚偽の記載がある
記入漏れ・押印漏れ・医師証明と事業主証明の内容が矛盾しているなど、書類不備があると返戻（差し戻し）または不支給になります。また意図的な虚偽記載（不正受給）は、支給打ち切り・返還請求・法的制裁の対象となります。
ケース13：申請期限（2年の時効）を過ぎてしまった
労務不能だった日の翌日から2年を超えると権利が消滅します。「まとめて申請しよう」と後回しにしているうちに時効が過ぎてしまうケースも多いため、1ヶ月ごとにこまめに申請することを強くお勧めします。
💡 不支給を防ぎたい方へ
自分がどのケースに当てはまるか、専門家に無料で確認できます
「受給できるのか分からない」「書類の書き方が不安」
社労士監修の専門チームが受給資格の診断から申請まで完全サポート。
社労士監修｜実績1,000件以上｜全額返金保証あり
📲 LINEで受給資格を無料診断する
（最短1分・完全無料）
※月給20万円→160万円、月給30万円→250万円の受給実績あり
【状況別】傷病手当金がもらえないケースと注意点
ここでは、特に相談が多い状況ごとの注意点を深掘りします。
適応障害・うつ病などメンタル不調の場合
うつ病や適応障害などの精神疾患でも傷病手当金は受給できます。しかし身体のケガとは異なり、「労務不能」の判断が難しく不支給になりやすいという特徴があります。
- 医師が労務不能と判断しない：本人は辛くても「休むほどではない」「環境調整で対応可能」と判断されるケース。
- 症状の波がある：調子の良い日にSNSを更新したり外出したりしたことが「働ける状態」と誤解される可能性がある。
- 業務との因果関係：パワハラが原因の場合、私傷病ではなく労災（精神障害の労災認定）に該当する可能性があり、傷病手当金の対象外となることがある。
うつ・適応障害で申請する場合は、定期的に通院しご自身の状態・日常の困難さを正確に医師に伝えることが最重要です。
退職後・退職した場合
退職後にもらえないのは「継続給付」の条件（ケース10参照）を満たしていない場合がほとんどです。
- 被保険者期間が継続1年未満：通算ではなく「継続して」1年以上の加入が必要。転職直後に退職した場合などは注意。
- 退職日に出勤してしまった：引継ぎや挨拶のためでも、退職日の出勤で「労務不能」の要件を失い継続給付の権利が消滅する。
- 退職後に初診を受けた：退職日までに一度も受診していない場合、在職中からの傷病とみなされず対象外になる。
退職を決めたら、継続給付の条件を退職前に会社・健保組合に確認し、退職日の過ごし方に細心の注意を払うことが不可欠です。
パート・アルバイト・派遣社員の場合
非正規雇用の方でも、勤務先の社会保険（健康保険）に加入していれば正社員と同様に受給権があります。もらえないのは以下のケースです。
- 社会保険に加入していない：勤務時間・日数が加入要件を満たしておらず国保加入の場合は対象外。
- 扶養の範囲内で国保加入：配偶者の扶養として国民健康保険に加入している場合は対象外。
- 派遣で待期期間中に契約終了：待期3日が完成する前に派遣契約が終了し、健康保険資格を喪失した場合。
がんの場合
がんによる療養でも傷病手当金は受給できます。ただし以下の点に注意が必要です。
- 外来通院のみで就労を継続している場合：通院日だけでなく通院日以外も労務不能と認められる状態であることが条件。
- 支給期間1年6ヶ月が満了した後：同一傷病の支給期間に上限があるため、長期療養では途中で支給が打ち切られることがある。
- 障害年金との調整：がんを原因とした障害厚生年金の受給が始まると、傷病手当金との調整（差額支給）が発生する。
同じ病気での2回目・再発時
傷病手当金の支給期間（最長1年6ヶ月）は、支給を開始した日から通算でカウントされます（2022年1月の法改正による）。
- 支給期間の通算1年6ヶ月を消化済み：回復して職場復帰後、同じ傷病で再発して再休業した場合でも、通算1年6ヶ月を超えると支給されません。
- 同一傷病かどうかの判断：「同一の疾病又は負傷」と認定されれば通算期間に含まれます。うつ病が寛解後に再発した場合も同一傷病とみなされるケースが多いです。
- 2022年改正後の支給期間（通算）：協会けんぽ｜傷病手当金の支給期間について
交通事故の場合
プライベートでの交通事故によるケガでも傷病手当金を申請することは可能です。ただし「第三者行為（加害者が存在する）」に該当するため、特殊な扱いになります。
- 業務中・通勤中の事故：この場合は「労災」が適用されるため傷病手当金は対象外。
- 第三者行為として届出が必要：健保組合への「第三者行為による傷病届」の提出が必要。未提出の場合、審査が通らないことがある。
- 加害者から損害賠償を受けた場合：受け取った賠償金と傷病手当金が調整され、支給停止になることがある。
⚠️ 申請を失敗して数十万円損する方が後を絶ちません
まずは無料相談で受給の可否を確認しましょう
書類作成・医師への説明・ハローワーク対応まで
社労士監修のプロチームが丸ごとサポート。
受給できなかった場合の全額返金保証あり。
実績1,000件以上｜土日祝対応｜全国対応
※相談後に強引な勧誘は一切ありません
審査に落ちた？不支給決定通知書が届いた時の対処法
「不支給決定通知書」が届いても、すぐに諦める必要はありません。以下の対処法を確認しましょう。
まず「不支給の理由」を冷静に確認する
通知書には「待期期間が不成立のため」「労務不能と認められないため」など具体的な理由が記載されています。理由を把握することで次の対策が立てやすくなります。理由が曖昧な場合は問い合わせ先に連絡して詳細を確認しましょう。
不服申し立て（審査請求・再審査請求）を検討する
- 審査請求：決定を知った翌日から3ヶ月以内に、地方厚生局の「社会保険審査官」に審査請求を行う。
- 再審査請求：審査官の決定にも不服がある場合、厚生労働省の「社会保険審査会」に再審査請求ができる。
ただし決定を覆すには、元の決定が誤りであることを示す客観的な証拠（新たな診断書など）が必要です。
会社が証明を書いてくれない場合
会社には申請書の事業主証明を記載する義務があります。正当な理由なく拒否される場合は、加入している健康保険組合・協会けんぽの支部に相談してください。会社への指導・説明をしてもらえる場合があります。
社会保険労務士（社労士）に相談する
不支給の理由が複雑だったり不服申し立てを検討する場合は、社労士への相談が最も確実です。審査請求の勝算や必要な証拠についての専門的なアドバイスが得られ、手続き代行も依頼できるため療養中の精神的負担を大きく軽減できます。
傷病手当金がもらえないケースに関するよくある質問
Q. 傷病手当金が認められない確率はどのくらいですか？
正確な不支給率を示す公的統計はありません。しかし支給条件を正しく満たし、書類に不備なく申請すれば基本的には支給される制度です。不支給の多くはこの記事で解説した「もらえないケース」に該当する場合です。条件を一つひとつ確認することが大切です。
Q. 傷病手当金を「もらわないほうがいい」ケースはありますか？
傷病手当金は正当な権利であり、基本的には積極的に活用すべき制度です。ただし受給期間中は「働けない状態」が前提のため、働ける状態になった後も受給し続けることは不正受給になります。また長期受給は再就職のブランク期間が生じキャリアへの影響も考慮が必要です。長期間の受給を検討する場合は専門家に相談のうえ判断することをお勧めします。
Q. 医師が意見書を書いてくれない場合はどうすればいいですか？
まず、なぜ書いてくれないのか理由を尋ねましょう。ご自身の仕事内容や業務の継続がいかに困難かを具体的に説明し再度依頼してみましょう。それでも難しい場合は別の医療機関でセカンドオピニオンを求めることも一つの選択肢です。
Q. 支給が遅いだけという可能性はありますか？
はい。通常、申請書提出から2週間〜2ヶ月程度の審査期間がかかります。年度末・大型連休明けは申請が集中し遅延しやすい傾向があります。2ヶ月以上経っても連絡がない場合は、健康保険組合・協会けんぽに進捗を問い合わせましょう。
Q. 退職後すぐに再就職したら傷病手当金はどうなりますか？
傷病手当金は「働けない状態」が前提のため、再就職（就労）が始まった時点で支給は停止されます。なお傷病手当金と失業保険の同時受給はできません（どちらか一方）。早期再就職の場合は失業保険の「再就職手当」を受け取れる可能性があります。
まとめ：傷病手当金がもらえないケースを理解し、確実な申請を
傷病手当金は療養中の生活を守る重要なセーフティネットです。しかし申請すれば自動的にもらえるものではなく、支給条件と様々な対象外ケースが存在します。退職給付金制度（傷病手当金＋失業保険の組み合わせ）を検討している方も、まず傷病手当金がもらえるかどうかの確認が最初のステップです。
- 4つの支給条件：業務外・労務不能・待期3日・給与なし、すべて満たす必要がある。
- 13のもらえないケース：条件不足・他給付との調整・加入状況・手続きミスの4分類で整理。
- 状況別の注意点：うつ・適応障害・退職後・パート・がん・2回目・交通事故ではそれぞれ固有のリスクがある。
- 不支給後の対処：理由確認→不服申し立て→社労士相談の順で対応する。
今回解説した「もらえない13のケース」を事前に把握しておくことで、申請ミスを防ぎ不支給という結果を避けることができます。心身ともに負担が大きい療養中に制度の落とし穴で損をしないよう、ぜひ専門家のサポートも活用してください。
🎯 まずは無料診断から始めましょう
あなたの受給可能額を今すぐ確認できます
傷病手当金＋失業手当の正しい組み合わせで
受給総額が最大200万円以上になるケースも。
社労士監修のプロが無料で受給資格を診断します。
実績1,000件以上｜全額返金保証｜土日祝対応
※月給20万円→160万円、月給30万円→250万円の受給実績あり
免責事項：本記事の情報は執筆時点の健康保険法・雇用保険法等の法令に基づいています。実際の給付可否・受給額は個人の加入状況・標準報酬月額・離職理由・医師の診断内容等により異なります。最終的な判断はハローワーク、全国健康保険協会（協会けんぽ）、または社会保険労務士・弁護士等の専門家にご相談ください。
